Defesa Médica por Falha na Anotação no Prontuário do Paciente

Seja atendimento em consultório médico, atendimento hospitalar, cirurgia eletiva ou de urgência/emergência, é fundamental e notório que haja o devido preenchimento correto e completo do prontuário médico.

No entanto, dadas as devidas peculiaridades de cada caso somada a alta demanda de atendimento de pacientes, sobretudo em ambiente hospitalar, nem sempre é possível anotar todas as informações de forma minuciosa.

Evidente que há a necessária anotação com informações detalhadas a respeito do que concerne o atendimento/procedimento médico realizado, principalmente para que o paciente possa ter o seu histórico clínico/cirúrgico para acompanhamento futuro. Porém, é necessário também compreender que tais informações servem também para defesa judicial bem como ética-profissional.

No tocante a defesa judicial, é fundamental a anotação correta para que o médico possa apresentar perante uma perícia médica e juízo as suas convicções, anotações e detalhamento a respeito do caso, de modo que possa buscar se isentar de qualquer responsabilidade, seja de uma indenização em um processo cível como imputação de crime na esfera penal.

Já a respeito de possível infração ética, esta pode ocorrer por denúncia do paciente e seus familiares onde indiretamente as informações no prontuário serão analisadas, já que o objeto principal em análise certamente será quanto a conduta correta como também possível dano gerado ao paciente, no entanto, ao Conselho Regional de Medicina que irá apurar os fatos, certamente terá um critério firme a respeito das informações de prontuário, como ocorre também por Comissão de Prontuário Médico Hospitalar, normalmente quando realizada sindicância hospitalar – inclusive, encaminhada quando finalizada, ao CRM onde o médico possui inscrição profissional e que tem como base analisar em detalhes a denúncia, por isso a análise de prontuário que enseja embora não seja o objeto principal, em denúncia ao médico por suposta infração ética em relação a anotação correta de prontuário médico.

Vale destacar, que falha em anotação de prontuário médico, quando observada a situação sem analisar a subjetividade do caso médico em questão, pode se tornar uma grande injustiça contra qualquer profissional, principalmente ignorando as condições de trabalho ou situação enfrentada no momento do atendimento médico.

Por isso, cada caso deve sempre ser analisado individualmente e a defesa elaborada de acordo com os pontos de denúncia de modo que o médico demandado consiga fundamentar sua tese de defesa sem que produza provas ou elementos acusatórios além daqueles que já recebeu, conseguindo de forma técnica e probatória fundamentos para a sua absolvição, independente do trâmite processual, seja judicial ou ético-profissional.

Nesse sentido, importante reforçar que além das informações médicas inerentes a relação estabelecida com o paciente, existam demais elementos que possam reforçar a tese médica de defesa, pois, mesmo com informações incompletas de prontuário, havendo uma coerente e robusta base probatória, seja documental como testemunhal, servirá como um grande auxiliador para a defesa médica, sobretudo exposição técnica, tanto médica como jurídica.