O Protocolo para diagnóstico de Morte Encefálica

Em termos técnicos médicos, sabemos que para o início de protocolo para diagnóstico de morte encefálica (ME), se faz necessário a “presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica”.

Pois bem, mas em casos onde não há a identificação da causa de edema cerebral, existe grande dúvida quanto ao início do procedimento de morte encefálica (PME).

Diante de tal situação, pela redação da Resolução 2173/2017 do Conselho Federal de Medicina, podemos analisar alguns pontos em termos éticos, jurídicos e principalmente técnicos do ponto de vista da ciência médica, além de elementos principiológicos com parecer técnico do CFM.

O primeiro deles, quanto a presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar quadro clínico, uma vez que o diagnóstico da lesão cerebral motivadora do coma do paciente deve ser verificado por intermédio de avaliação clínica e corroborada por exames de neuroimagem ou por outros métodos diagnósticos. Dada a impossibilidade de verificação de uma lesão cerebral irreversível, ou da sua causa, impossibilita a determinação de morte encefálica. Sendo assim, é necessário um período mínimo de observação e tratamento intensivo em ambiente hospitalar de seis horas após o estabelecimento do coma.

Quando encefalopatia hipóxico-isquêmica for a causa primária do quadro, é fundamental que seja esperado no mínimo 24 horas após a parada cardiorrespiratória ou reaquecimento na hipotermia terapêutica antes de iniciar o procedimento de morte encefálica.

Já em relação ao estado do coma, a observação e avaliação do paciente nessa situação, sobretudo na emergência médica, é uma grande dificuldade aos médicos, vez que o diagnóstico que se faz sobre o estado de consciência de um paciente é sindrômico, e não etiológico. Porém, sem nos atentarmos a esse detalhe, a presença de alteração de consciência é sempre indicativa de gravidade, uma vez que demonstra uma falência dos mecanismos de manutenção da consciência.

Para fins exemplificativo, existem dois elementos da consciência, o nível (dando referência ao grau de alerta da pessoa) e o conteúdo (referente a funções cognitivas e afetivas, como a memória do ser humano, comunicação, estado emocional, etc).

Em termos técnicos mais elaborado, o conteúdo da consciência está diretamente relacionado à função do córtex cerebral (funções nervosas superiores), sendo afetado por lesões restritas a essas estruturas. O nível de consciência depende de projeções para todo o córtex oriundas da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada na porção posterior da transição ponto mesencefálica.

De uma forma simples, utilizando a tenda do cerebelo, reparte-se de forma anatômica, as alterações que atingem o sistema nervoso, e que geram mudanças da consciência em:

• encefalopatias focais supratentoriais;

• encefalopatias focais infratentoriais, que acometem diretamente a FRAA;

• encefalopatias difusas e/ou multifocais.

A agressão ao estado pleno da consciência, nas diversas formas, colabora com a falência dos mecanismos de manutenção da consciência, objetivando dessa forma o estado de coma. Nesse estado, a pessoa possui ausência de conhecimento de si e do local onde se encontra, causado pela ausência ou drástica redução do seu nível de consciência, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os seus olhos fechados. Esse estado de coma surge por lesão ou disfunção da FRAA, do córtex cerebral difusamente ou de ambos.

A chance de várias etiologias indicarem a alterações da consciência traz a necessidade do histórico clínico do paciente, além de exame físico geral, como principalmente neurológico, tornando primordiais para se estabelecer o melhor diagnóstico, possibilitando a alternativa da melhor ferramenta de investigação. E, dependendo do diagnóstico escolhido, cumpre ao profissional médico o uso de tomografia de crânio, exame de ressonâncias, análise do líquor, eletroencefalograma e demais exames variados para se determinar o diagnóstico do paciente.

Pacientes com encefalopatias focais necessitam ser indicados para a realização de exame de imagem intracraniano. Ausentes os casos de hipoglicemia, encefalopatia hepática e urêmica, o achado de encefalopatia focal se vincula a causas estruturais.

Lesões supratentoriais, apesar de comprometerem o nível e o conteúdo de consciência do indivíduo, raramente levam ao estado de coma. Logicamente não sendo aplicada tal situação, para pacientes com lesões de caráter hipertensivo e que gerem quaisquer herniações (hérnia transtentorial central, lateral ou uncal e hérnia subfalcina).

Cumpre ressaltar, que lesões infratentoriais podem atrapalhar a consciência da pessoa por ação direta sobre a FRAA ou por compressão extrínseca às vias de plena consciência do indivíduo.

Pois bem, dessa forma, em análise com exemplo prático, no caso de um paciente portador de Sida em sepse evoluir com edema cerebral difuso e perda de reflexos de tronco. Considerando que não se identificou a causa do edema cerebral (lesão encefálica causadora do coma), o PME pode ser iniciado, uma vez que o protocolo de determinação de morte encefálica deve ser iniciado em situações de estado de coma arresponsivo, como, neste exemplo, a encefalopatia séptica, com evolução a irreversibilidade clínica e com exame de imagem demonstrando a lesão encefálica de caráter irreversível – no caso em análise, o edema cerebral difuso foi avaliado por tomografia de crânio.

Também, faz-se necessário determinar que a respeito de “coma de causa conhecida” não pode ser interpretada em substituição a lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de provocar quadro clínico.

Essa lesão é possível danificar os meios de preservação da consciência, tornando assim o estado de coma, levando ao coma não perceptivo nas hipóteses de morte encefálica. Em certas oportunidades, sabe-se a determinada causa do coma, mas não se demonstram exames complementares que justifiquem uma lesão encefálica que apresente a situação de morte encefálica do indivíduo, o que não é permitido que seja realizado.

Por isso, é necessária uma avaliação completa dos preceitos técnicos, legais e fundamentais, já que diante de tal circunstância, o ato médico pelo PME será incorporado ao universo jurídico, e poderá acarretar ao profissional inúmeras consequências oriundas de tal decisão médica.